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[DIREITO DO CONSUMIDOR] Planos de Saúde: o direito do usuário ao atendimento domiciliar (Home Care)

1.  ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE)

1.1 OBRIGATORIEDADE DE FORNECER O INTERNAMENTO DOMICILIAR EM SUBSTITUIÇÃO AO INTERNAMENTO HOSPITALAR

A Resolução Normativa da ANS nº 211/2010, prevê, em seu artigo 13, a obrigatoriedade de fornecimento de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, sempre que esse serviço for oferecido pela prestadora; in verbis:

Art. 13. Caso a operadora ofereça a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar, com ou sem previsão contratual, deverá obedecer às exigências previstas nos normativos vigentes da Agência Nacional de Vigilância Sanitária- ANVISA e nas alíneas “c”, “d” e “e” do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656, de 1998.

Parágrafo único. Nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, esta deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

No exercício do seu papel de regular o setor e prevenir conflitos, a ANS determinou que a assistência domiciliar (Homecare), quando ocorre em substituição à internação hospitalar, deve ser fornecida independentemente de previsão contratual. Não se trata de imposição, mas de mera interpretação do contrato à luz da dignidade da pessoa humana e do Código de Defesa do Consumidor.

Não é difícil perceber a mens legis. No contexto assinalado pela ANS, ou seja, de usuário já em internamento hospitalar, com indicação de substituição para internamento domiciliar, o Plano de Saúde deve fornecer o que é melhor para o paciente, segundo a opinião do médico. E para tanto, sequer terá gastos excessivos, já tendo sido reconhecido a economia do internamento domiciliar em relação ao internamento hospitalar.  Sabe-se, ademais, que o internamento domiciliar pode trazer grandes avanços do ponto de vista psicológico ao paciente, além de afastá-lo de ambiente de risco de infecções hospitalares severas.

 Seja como for, foi através da ponderação de todos esses fatos e valores que a ANS criou uma regra certa e definida, com aplicação a todos os Planos de Saúde. Sua aplicação é imperativa; até porque nada mais é do que a leitura correta dos dispositivos legais e constitucionais aplicáveis ao caso.

1.2. INTERNAMENTO DOMICILIAR COMO MODALIDADE DE TRATAMENTO PARA DOENÇA PREVISTA NO PLANO

O Judiciário já consagrou que o Plano de Saúde cobre doenças; e que o internamento domiciliar é um tratamento. Ora, se o Plano de Saúde cobre o tratamento da doença – como de fato está a cobrir no caso concreto no internamento hospitalar -, não há motivos para negar outra modalidade de tratamento indicada pelo médico.

Nesse sentido:

APELAÇÃO CÍVEL. SEGURO DE SAÚDE. NECESSIDADE DE CONTINUIDADE DO TRATAMENTO POR MEIO DO SISTEMA HOME CARE. PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ AUSÊNCIA DE COBERTURA DO TRATAMENTO DOMICILIAR. PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ E DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

Demonstrados o frágil estado de saúde da paciente e a necessidade de tratamento multidisciplinar domiciliar (home care), impõe-se à seguradora custeá-lo, sob pena de violação aos princípios da boa-fé e da dignidade da pessoa humana, afigurando-se abusiva a cláusula do contrato de seguro de saúde que exclui a cobertura de assistência médica domiciliar.

Embora possa a seguradora limitar a variedade de patologias abrangida pelo contrato, não lhe é dado limitar as formas de tratamento destas, cabendo ao médico que acompanha o paciente apontar a opção terapêutica mais adequada à recuperação do paciente. Precedentes deste eg. Tribunal e do c. STJ.”

(20090111113213APC, Relator CARMELITA BRASIL, 2ª Turma Cível, julgado em 08/09/2010, DJ 15/09/2010 p. 94)

Considerando que o Plano de Saúde cobre tratamentos para as doenças do usuário, não há razão para a negativa da forma de tratamento mais adequada sugerida pelo médico, que é o internamento domiciliar. Ilícita, portanto, cláusula contratual que limite formas de tratamento específicas para doenças cobertas pelo plano.

1.3. INTERNAMENTO DOMICILIAR COMO ESPÉCIE DO GÊNERO INTERNAMENTO

Não há dúvida que o internamento está coberto pelo Plano de Saúde, tanto que está em curso o internamento hospitalar, devidamente autorizado e custeado pelo Plano de Saúde.

E o internamento domiciliar nada mais é do que uma espécie do gênero internamento, inclusive com custo mais baixo, razão pela qual é abusiva a discriminação e exclusão de uma modalidade específica de internamento da cobertura do plano de saúde.

1.4. INTERNAMENTO DOMICILIAR COMO FORMA DE ASSEGURAR MAIOR DIGNIDADE AO PACIENTE E PREVENIR INFECÇÕES HOSPITALARES

O internamento domiciliar, quando indicado pelo médico, deve ser considerado como o tratamento mais adequado para a recuperação integral do usuário. Por exemplo, após longo período de internamento em quarto de UTI, é fundamental para o paciente o retorno para a residência, para que tenha um novo estímulo a lutar pela vida. Ademais, é uma forma de protegê-lo do risco iminente e concreto de contrair infecções hospitalares – o que, dependendo do quadro clínico, pode ser fatal.

Sendo indicado pelo médico como o melhor tratamento, sequer seria necessário entrar nas minúcias técnicas das vantagens médicas e terapêuticas – sendo certo e evidente que existem outras vantagens sequer ventiladas aqui nesta breve artigo, por incompreensão técnica e desconhecimento. De todo modo, as vantagens aqui narradas (estímulo psicológico e prevenção de infecções) já saltam aos olhos no sentido de justificar o internamento domiciliar como o tratamento digno, humano e mais adequado ao paciente.

1.5. INTERNAMENTO DOMICILIAR COMO PROCEDIMENTO MAIS ECONÔMICO PARA O PLANO DE SAÚDE

Conforme já foi tratado pelo E. Tribunal de Justiça do Paraná, o internamento domiciliar ainda é mais econômico do que o internamento hospitalar:

APARENTE INCAPACIDADE CIVIL DA AUTORA RECONHECIDA EM DECISÃO QUE NOMEOU CURADOR PROVISÓRIO. (…). TRATAMENTO HOME CARE. OBRIGAÇÃO DA SEGURADORA DE CUSTEAR ESSE TRATAMENTO. DANO MORAL. NÃO CARACTERIZAÇÃO. APELAÇÃO PROVIDA EM PARTE (…) 4. Tratamento home care não acarreta, em princípio, um maior ônus à seguradora. Ao contrário, reduz os custos econômicos do tratamento da segurada, além de ser para esta mais benéfico, razão pela qual a cláusula que o exclui é, também em princípio, abusiva. 5. O processo de consumo, isto é, o processo que envolve relações de consumo, deve ser o mais efetivo possível, e para que isso possa ocorrer permite-se que as questões processuais sejam resolvidas com atenção especial ao direito material e à proteção dos direitos do consumidor, adotando-se, por exemplo, a solução de se permitir à autora o pagamento das contraprestações do seguro a partir do julgamento da causa, assegurando-lhe, concomitantemente, a cobertura pretendida. (…).Apelação provida em parte. (TJPR. Ap. Cível 0505696-6. 10ª C. Cível. Relator: Juiz Albino Jacomel Guérios. Julgamento: 07.07.09).

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AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS. DEFERIMENTO PELO JUÍZO SINGULAR DO PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA, A FIM DE DETERMINAR QUE A REQUERIDA PRESTE À REQUERENTE, IMEDIATAMENTE, SERVIÇOS DE HOME CARE, A SER EXERCIDO POR PROFISSIONAL HABILITADO, BEM COMO PROCEDA O CUSTEAMENTO DO TRATAMENTO DECORRENTE DA INFECÇÃO HOSPITALAR ALEGADA, EFETUANDO O FORNECIMENTO À MESMA DE MEDICAMENTOS, FRALDAS, REMÉDIOS, CUJA RELAÇÃO DAS NECESSIDADES DEVE SER APRESENTADA PELA REQUERENTE, MENSALMENTE, SUBSCRITA POR PROFISSIONAL DA ÁREA MÉDICA. VERIFICAÇÃO DA PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 273 DO CPC. ALEGAÇÃO DE ABUSIVIDADE. NÃO VERIFICADA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJPR. Acórdão nº 27117. 9ª C. Cível. Relator: D’artagnan Serpa Sá. Julgamento: 14/04/2011).

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 (…) o tratamento home care rompe afinal o equilíbrio contratual, criando para a operadora um gravame desproporcional à contraprestação? O tema é tratado pelos especialistas, médicos e administradores, desta forma: a) o tratamento é muito mais benéfico em termo de terapia e cura do que o tratamento hospitalar, aumentando as chances e o tempo de cura; b) em termos de custos para a operadora, há uma economia de 40% a 60%, advinda do não custeio do internamento (parte de acomodações, refeições, enfermagem etc.). Isso equivale a dizer que, de modo geral, o sistema home care é mais econômico e ao mesmo tempo mais eficiente ao paciente (…)” (TJPR. AI 0618422-3. 10ª C. Cível. Relator: Des. Valter Ressel. Julgamento: 21.01.2010).

2. CONCLUSÃO

Portanto, sequer o argumento econômico ou de desequilíbrio econômico-financeiro do contrato se justifica. Fica claro que, por todo o ângulo que se avalie a cláusula restritiva, ela não se sustenta no ordenamento jurídico nacional, sendo imperioso o custeio do internamento domiciliar por parte das administradores de planos de saúde.

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